2024年11月17日下午2時左右，梅州市梅縣區(qū)白渡鎮(zhèn)白渡村一自建房發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)相關(guān)人員及時做好現(xiàn)場救援工作，并撥打120和向有關(guān)部門報(bào)告。接報(bào)后，梅縣區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示有關(guān)部門人員，做好善后處理工作，同時，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了梅縣區(qū)白渡鎮(zhèn)“11?17”自建房高處墜落一般事故調(diào)查組，成員由區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)自然資源分局、區(qū)應(yīng)急管理局等單位相關(guān)人員組成，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)人員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過對事故現(xiàn)場的勘查，詢問事故現(xiàn)場人員和事故單位主要負(fù)責(zé)人，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防范和整改措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生人員基本情況
1.宋*健，男，漢族，62歲，系涉事房屋屋主。
2.謝**，男，漢族，52歲。系該涉事房屋建設(shè)方，俗稱包工頭。其本人持有梅州市建設(shè)職業(yè)技能鑒定服務(wù)中心頒發(fā)的農(nóng)村工匠資格證。謝均明聘請宋*平、涂**（宋*平妻子）、盧**等人參與宋*健自建房房屋建設(shè)。
2024年6月13日，宋*?。ㄒ韵潞喎Q甲方）與謝**（以下簡稱乙方）簽訂了《農(nóng)村建房施工合同書》，由乙方負(fù)責(zé)甲方在白渡鎮(zhèn)白渡村老街小組一棟房屋建設(shè)。
承包方式：采用包工不包料的承包方式。甲方提供建房所需的材料，乙方提供勞務(wù)、施工技術(shù)、施工工具、機(jī)械設(shè)備及模板、生產(chǎn)生活的一切用具等。
工程施工期限：從2024年7月1日動工，計(jì)劃2025年3月完工，如遇下雨、停電或其他不可抗力的因素，工期可順延。
安全約定：勞動措施，施工防護(hù)措施到位，安全施工，如果乙方施工人員因自身原因，乙方安全防護(hù)措施不到位出現(xiàn)工傷，或因施工造成他人損傷等事故，一切由乙方負(fù)責(zé)。甲方不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任跟費(fèi)用。
（二）涉事房屋基本情況
因宋*健位于白渡鎮(zhèn)白渡村老街小組的房屋年久失修，2024年4月4日，通過“三清三拆”政策予以拆除。2024年7月19日，宋*健在未辦理相關(guān)建房手續(xù)的情況下，委托謝**在原址進(jìn)行重建，建設(shè)的房屋為標(biāo)準(zhǔn)框架結(jié)構(gòu)，建筑層數(shù)為三層，第一層150平方米，第二層160平方米，第三層50平方米。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2024年11月17日，謝**安排宋*平、涂**、盧**等人在宋*健新建自建房工地施工，其中宋*平主要負(fù)責(zé)砌磚，涂**、盧**為小工。根據(jù)當(dāng)天的安排，宋*平在二樓客廳砌磚，盧**在一旁負(fù)責(zé)攪拌水泥砂漿。約14時40分，由于一吊磚機(jī)所處的位置影響了宋*平砌磚，宋*平和盧**便將其挪走。宋*平和盧**先搬走吊磚機(jī)上的水桶（用于壓重吊磚機(jī)，保持吊磚機(jī)的穩(wěn)定性），然后開始移動吊磚機(jī)。在移動吊磚機(jī)的過程中，盧**看到吊磚機(jī)連同宋*平一起從二樓客廳的臨邊作業(yè)處（寬約3.1米，離一樓地面高度約3.3米）墜落。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)
梅縣區(qū)白渡鎮(zhèn)白渡村老街小組宋*健新建自建房
?。ㄈ?yīng)急救援情況
盧**看到吊磚機(jī)連同宋*平一起從客廳臨邊作業(yè)處墜落后，立即大聲呼喊宋*平的妻子涂**，并跑到一樓查看，發(fā)現(xiàn)宋*平躺在地上，頭部受傷、人已昏迷。盧**打電話向包工頭謝均明報(bào)告，宋*健鄰居聞聲趕來，并撥打120和110。14時50分左右，醫(yī)護(hù)人員和公安民警趕到現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對宋*平進(jìn)行搶救。后經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡，宋*平尸體被送至殯儀館。經(jīng)公安部門的鑒定，宋*平符合高處墜落死亡特征。14時55分左右，白渡鎮(zhèn)值班領(lǐng)導(dǎo)和值班人員趕赴事故現(xiàn)場處置，后將處置情況向區(qū)應(yīng)急管理局匯報(bào)。
?。ㄋ模?yīng)急處置評估結(jié)論
經(jīng)評估，此次事故中白渡鎮(zhèn)、公安、醫(yī)療等部門迅速趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，應(yīng)急處置工作響應(yīng)及時、組織有力、善后到位，未發(fā)生次生事故和衍生事件，符合應(yīng)急處置程序和要求。
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事故發(fā)生后，白渡鎮(zhèn)黨委、政府積極做好善后處理工作。11月18日，宋*健、謝**與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，死者遺體于11月21日火化，善后工作得到妥善處理，未造成不良影響。
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況
此次事故造成一人死亡，無其他人員受傷。死者宋*平，性別：男，年齡：55歲。
（二）經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失47萬元（包含死者賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等）。
四、事故原因和性質(zhì)
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經(jīng)相關(guān)工作人員于第一時間對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，事故調(diào)查組有關(guān)人員及時對相關(guān)人員進(jìn)行詢問、分析，死者宋*平自我保護(hù)意識淡薄，對潛在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，在進(jìn)行臨邊作業(yè)時未佩戴勞動防護(hù)用品，在移動吊機(jī)過程中操作不規(guī)范，在未采取有效措施保證吊磚機(jī)平衡穩(wěn)定的狀態(tài)下直接搬走用于壓重吊磚機(jī)的水桶，導(dǎo)致吊磚機(jī)失去重心從二樓墜落，其本人被吊磚機(jī)拽下，受重傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.宋*?。鹤鳛樯媸伦越ǚ康乃腥?，未按規(guī)定履行建房報(bào)批手續(xù)，在未取得《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》情況下擅自建房；將房屋日常安全檢查、管理委托給包工頭謝**，以包代管，對房屋日常安全檢查、管理不到位，是事故發(fā)生的間接原因。
2.謝**：作為涉事自建房的包工頭，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對施工過程中的安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)宋*平未使用佩戴勞動防護(hù)用品、移動吊磚機(jī)不規(guī)范的行為，未能及時消除安全隱患；對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，也是事故發(fā)生的間接原因。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三條第四款之規(guī)定①，經(jīng)綜合分析認(rèn)定：梅縣區(qū)白渡鎮(zhèn)“11?17”自建房高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故相關(guān)單位、人員履職情況
（一）屬地政府履職情況
根據(jù)《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市自建房安全管理辦法（試行）的通知》（梅市府辦〔2023〕7號）規(guī)定，鎮(zhèn)級政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)自建房安全監(jiān)管工作，落實(shí)日常巡查和監(jiān)管，依法制止違法建設(shè)和其他危害房屋安全的行為。但白渡鎮(zhèn)人民政府未能按照該規(guī)定履職，在本次事故的履職中存在如下問題：一是日常巡查監(jiān)管不到位。宋*健在7月19日開始建房，直到10月21日白渡鎮(zhèn)綜合執(zhí)法大隊(duì)才巡查發(fā)現(xiàn)宋偉健違法建房行為，在此期間，白渡鎮(zhèn)白渡村委和駐村工作組，未能按照《白渡鎮(zhèn)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村建房、杜絕“兩違三搶”的通知》的要求開展“兩違三搶”動態(tài)巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)、上報(bào)本轄區(qū)宋*健未批先建的違法建房行為。二是查處不徹底。發(fā)現(xiàn)宋*健違法建房行為并下發(fā)了《停建通知書》后，白渡鎮(zhèn)綜合執(zhí)法大隊(duì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室、白渡鎮(zhèn)白渡村委和駐村工作組，未采取切實(shí)有效的措施制止該行為，致使宋*健繼續(xù)進(jìn)行違法建房。
?。ǘ┬袠I(yè)監(jiān)管部門履職情況
根據(jù)《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市自建房安全管理辦法（試行）的通知》（梅市府辦〔2023〕7號）規(guī)定，區(qū)住建局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌自建房安全綜合管理工作，承擔(dān)梅縣區(qū)自建房安全專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，牽頭組織開展自建房安全隱患排查整治，截至目前，累計(jì)排查自建房139943棟，判定存在隱患的自建房1946棟，完成整治并銷號1935棟，銷號進(jìn)度99.43%。牽頭組織開展農(nóng)村建筑工匠專業(yè)知識培訓(xùn)，2024年累計(jì)為300名農(nóng)村工匠開展培訓(xùn)并頒發(fā)證書。牽頭制定了《梅縣區(qū)自建房安全專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》《梅州市梅縣區(qū)自建房安全治本攻堅(jiān)三年行動實(shí)施方案（2024—2026年）》等文件。
六、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任人員的處理意見
1.宋*平：死者宋*平自我保護(hù)意識淡薄，對潛在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，在進(jìn)行臨邊作業(yè)時未佩戴勞動防護(hù)用品，在移動吊機(jī)過程中操作不規(guī)范，在未采取有效措施保證吊磚機(jī)平衡穩(wěn)定的狀態(tài)下直接搬走用于壓重吊磚機(jī)的水桶，導(dǎo)致吊磚機(jī)失去重心從二樓墜落，其本人被吊磚機(jī)拽下，受重傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
2.謝**：作為涉事自建房的包工頭，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對施工過程中的安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)宋*平未佩戴勞動防護(hù)用品、移動吊磚機(jī)不規(guī)范的行為，未能及時消除安全隱患；對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，是事故發(fā)生的間接原因。其涉嫌重大事故責(zé)任罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法對其調(diào)查處理。
3.宋*?。鹤鳛樯媸伦越ǚ康乃腥耍窗匆?guī)定履行建房報(bào)批手續(xù)，在未取得《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》情況下擅自建房；將房屋日常安全檢查、管理委托給包工頭謝**，以包代管，對房屋日常安全檢查、管理不到位，是事故發(fā)生的間接原因。對于涉事的房屋，由白渡鎮(zhèn)人民政府依照《梅州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)梅州市自建房安全管理辦法（試行）的通知》（梅市府辦〔2023〕7號）第十一條規(guī)定，依法予以查處。
?。ǘ┯嘘P(guān)公職人員的處理意見
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，白渡鎮(zhèn)人民政府有關(guān)公職人員未能及時巡查發(fā)現(xiàn)宋偉違法建房行為，發(fā)現(xiàn)后未能采取有效措施制止違法建房行為，存在監(jiān)管履職不夠到位的情形。由事故調(diào)查組將問題線索材料移交給紀(jì)檢監(jiān)察部門，由紀(jì)檢監(jiān)察部門提出處理意見。
七、事故的教訓(xùn)
（一）事故中相關(guān)人員安全意識淡薄
此次事故中暴露出部分群眾和從業(yè)人員安全意識淡薄，存在僥幸心理。一是以包代管，部分群眾對生產(chǎn)經(jīng)營活動中涉及發(fā)包、承包的安全職責(zé)不了解，“一包了之”不履行安全管理職責(zé)。二是施工作業(yè)不規(guī)范，部分從業(yè)人員在施工過程中未佩戴勞動防護(hù)用品，不規(guī)范使用作業(yè)工具，存在較大安全隱患。
（二）事故中相關(guān)公職人員未按規(guī)定履職
此次事故中，部分公職人員未按照規(guī)定開展農(nóng)村建房巡查工作，未按規(guī)定對違規(guī)的建房采取整治措施，未能有效發(fā)揮政府監(jiān)管的作用，存在履職不到位的情形。
八、事故的防范和整改措施
?。ㄒ唬﹫?jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展和安全。各鎮(zhèn)（高管會、辦事處）、區(qū)有關(guān)單位要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”的要求，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，抓實(shí)抓細(xì)安全生產(chǎn)各項(xiàng)安全防范措施，以黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任的有效落實(shí)，帶動企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)。
?。ǘ┘訌?qiáng)自建房安全管理。各鎮(zhèn)（高管會、辦事處）、區(qū)有關(guān)部門要深刻汲取本起事故教訓(xùn)，結(jié)合正在開展的安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動，開展全覆蓋、拉網(wǎng)式建筑施工安全生產(chǎn)大排查、大巡查，重點(diǎn)檢查是否未批先建，現(xiàn)場施工人員是否符合相關(guān)安全管理規(guī)定等，避免類似事故發(fā)生。加強(qiáng)農(nóng)村自建房安全監(jiān)管，要突出落實(shí)建房農(nóng)戶、施工單位（施工隊(duì)、工匠）安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促其做好施工現(xiàn)場安全保障工作，落實(shí)安全防范措施。
（三）加強(qiáng)自建房安全宣傳教育。各鎮(zhèn)（高管會、辦事處）、區(qū)有關(guān)部門要強(qiáng)化農(nóng)村建房安全宣傳和警示教育，要結(jié)合此次事故發(fā)生原因和暴露出的問題，積極采取多種形式的宣傳警示教育，增強(qiáng)群眾安全防范意識。
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